FICHE D’INSCRIPTION ET ÉTAT DE SANTÉ

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OUI
NON

Si vous avez répondu «oui», précisez où, quand et l'altitude maximale atteinte

Allrgies

OUI
NON

Si vous avez répondu «oui», précisez lesquels

Maladies chroniques (hypertension, diabète, convulsions, asthme, problèmes cardiaques, problèmes sanguins, etc ...)

OUI
NON

Si vous avez répondu «oui», précisez lesquels

Tu prends des médicaments?

OUI
NON

Si vous avez répondu «oui», précisez lesquels

Chirurgies récentes

OUI
NON

Si vous avez répondu «oui», précisez depuis combien de temps et les détails de la chirurgie

Régime spécial

OUI
NON

si vous avez des restrictions alimentaires; intolérance, allergie ou effet négatif

Enceinte

OUI
NON

Autres

OUI
NON

Préciser si la réponse est affirmative

PRÉNOM ET NOM DU CONTACT EN CAS D'URGENCE

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ADRESSE COMPLÈTE

ASSURANCE D'ASSISTANCE MÉDICALE INTERNATIONALE

J'ai une assurance médicale souscrite auprès de TOLHUIN EXPEDITIONS AND LODGES
J'ai une assurance médicale souscrite auprès de TOLHUIN EXPEDITIONS AND LODGES et ASSURANCE COMPLÉMENTAIRE
Je n'ai pas d'assurance souscrite auprès de TOLHUIN EXPEDITIONS AND LODGES, MAIS j'ai une assurance complémentaire
Je n'ai PAS encore souscrit d'assurance, mais lorsque je le ferai, j'enverrai immédiatement les informations en attente

ASSURANCE D'ASSISTANCE MÉDICALE INTERNATIONALE COMPLÉMENTAIRE

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JE DÉCLARE sous serment ou promets la véracité des informations fournies et j'assume sous toute responsabilité toute erreur ou omission des informations requises. De plus, je confirme avoir et je m'engage à présenter tous les documents originaux nécessaires pour valider les informations fournies ici.

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