INSCRIPCIÓN Y FICHA DE SALUD DATOS PERSONALES Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.FECHANOMBRESAPELLIDOSEDADSEXOFÓNOEmail *DIRECCIÓNCIUDADPAISNACIONALIDADTIPO DE DOCUMENTOPASSAPORTE/PASSPORTNACIONAL (SOLO PARA SURAMERICA)Nº DE DOCUMENTOFECHA DE EMISIÓNFECHA DE VENCIMIENTOAUTORIDAD EMISORAExperiencias en actividades similaresSINOSi respondiste "si", especifica dónde, cuando y altitud máx. alcanzadaAlergias SINOSi respondiste "si", especifica cuálesEnfermedades crónicas (hipertensión, diabetes, convulsiones, asma, problemas cardíacos, problemas en la sangre, etc…)SINOSi respondiste "si", especifica cuálesUsa medicamentosSINOSi respondiste "si", especifica cuálesCirugías recientesSINOSi respondiste "si", especifica hace cuánto tiempo y detalles de la cirugía Régimen especial de alimentaciónSINO si tiene alguna restricción alimenticia; intolerancia, alergia o algún efecto negativoEmbarazadaSINOOtros SINOEspecificar si la respuesta es afirmativaNOMBRE Y APELLIDO DEL CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIAFÓNOEmail *DIRECCIÓN COMPLETASEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA INTERNACIONALPoseo un seguro médico contratado a traves de TOLHUIN EXPEDITIONS AND LODGESPoseo un seguro médico contratado a traves de TOLHUIN EXPEDITIONS AND LODGES y SEGURO COMPLEMENTARIONo tengo un seguro contratado a través de TOLHUIN EXPEDITIONS AND LODGES, PERO SI tengo un seguro complementarioNO he contratado un seguro aún, pero cuando lo contrate, inmediatamente enviaré la información pendienteSEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL COMPLEMENTARIO Nombre de la empresa prestadoraN° de pólizaFecha de emisión Fecha de vencimientoFóno de asistenciaACEPTACIÓN Y CONFIRMACIÓN *YO DECLARO bajo juramento o promesa la veracidad de la información consignada y asumo bajo toda responsabilidad cualquier error u omisión de la información requerida. Además, confirmo que poseo y me comprometo a presentar todos los documentos originales que se requieran con el fin de validar la información aquí proporcionada.ENVIAR
